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Krankengeld und AU-Folgefeststellung prüfen

1. Normenanker

• Paragraf 44 SGB V: Anspruch auf Krankengeld.
• Paragraf 46 SGB V: Entstehung und zeitliche Sicherung des Anspruchs bei ärztlicher Feststellung.
• Paragraf 192 Absatz 1 Nummer 2 SGB V: Erhalt der Mitgliedschaft bei Krankengeldbezug oder Krankengeldanspruch.
• Paragrafen 84 und 87 SGG: Widerspruchs- und Klagefrist.

2. Verifizierte Rechtsprechungsanker

• BSG, Urteil vom 26.03.2020 - B 3 KR 9/19 R: Nach der dort anwendbaren alten Rechtslage konnte eine vom Vertragsarzt aus nichtmedizinischen Gründen veranlasste Verschiebung eines rechtzeitig vereinbarten Termins der Krankenkasse zugerechnet werden. Die Entscheidung begründet keine allgemeine Heilung jeder Bescheinigungslücke.
• BSG, Urteil vom 21.09.2023 - B 3 KR 11/22 R: Für den Mitgliedschaftserhalt ist die zeitgerechte ärztliche Feststellung nach Paragraf 46 SGB V entscheidend; Ausnahmen setzen voraus, dass der Versicherte alles ihm Mögliche und Zumutbare getan hat und das Hindernis dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse zuzurechnen ist.

3. Prüfprogramm

1. Beschäftigungsende, Versicherungsstatus und bisherigen Krankengeldzeitraum taggenau erfassen.
2. Jede AU-Feststellung mit Untersuchung, Feststellungsdatum, bescheinigtem Zeitraum und Übermittlung an die Krankenkasse in eine Zeitachse eintragen.
3. Zeitlich anwendbare Fassung des Paragraf 46 SGB V bestimmen.
4. Prüfen, ob die Folgefeststellung am gesetzlich erforderlichen Tag erfolgt ist.
5. Bei einer Lücke klären, wann der Versicherte Kontakt aufnahm, welchen Termin er verlangte, wer ihn verschob und ob eine persönliche oder zulässige andere ärztliche Feststellung stattfand.
6. Zurechnung nicht allein aus einem Arztfehler ableiten; Beratung, Terminsteuerung, Vertrauenstatbestand und eigenes zumutbares Verhalten belegen.
7. Bescheid, Rechtsbehelf und Fristen prüfen; medizinische Arbeitsunfähigkeit und versicherungsrechtliche Anspruchserhaltung getrennt begründen.

4. Ausgabe

Liefere eine Tagesachse, eine Lücken- und Zurechnungsmatrix, eine Fristenampel und einen ausformulierten Widerspruch oder eine Klagebegründung mit konkreten Beweisangeboten.