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Krankenkassen Arzneimittel 31 Sgb V

Fachlicher Anker

• Normen: § 7, § 7a, §§ 20.
• Entscheidungs-/Quellenanker: Tragende Rechtsprechung nur mit Gericht, Datum, Aktenzeichen und frei prüfbarer Quelle einsetzen; keine Entscheidung aus Modellwissen erzwingen.
• Quellenhygiene: references/quellenhygiene.md und references/zitierweise.md beachten.

Anspruch

§ 31 Abs. 1 SGB V: Versicherte haben Anspruch auf Arzneimittel, soweit die Arzneimittel apothekenpflichtig sind und nicht nach § 34 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen sind.

Ausschluesse

• Bagatellarzneimittel (§ 34 Abs. 1 SGB V).
• Lifestyle-Arzneimittel (Anlage III AM-RL).
• Apothekenpflichtige Arzneimittel ohne Verschreibungspflicht — grundsätzlich Eigenleistung.

Festbetraege

• § 35 SGB V: G-BA setzt Festbetrag für Gruppen vergleichbarer Wirkstoffe.
• Krankenkasse zahlt Festbetrag, Versicherter zahlt evtl. Aufpreis.

Rezeptgebuehr

• 10 Prozent des Apothekenverkaufspreises (Untergrenze 5 Euro, Obergrenze 10 Euro).
• Befreiung bei chronischer Krankheit (Belastungsgrenze 1 Prozent statt 2 Prozent des Bruttoeinkommens).

Off-Label-Use

• Anwendung eines zugelassenen Arzneimittels ausserhalb des Zulassungsbereichs.
• BSG-Linie: Erstattung nur bei lebensbedrohlicher Erkrankung ohne Behandlungsalternative und positiver Wirksamkeitseinschaetzung (BSG B 1 KR 14/06 R Bukurestin).

Compassionate Use

• Vor Zulassung — keine GKV-Leistung.

Prüfraster

1. Arzneimittel apothekenpflichtig?
2. Verschreibungspflichtig?
3. Festbetrag beachtet?
4. Off-Label-Use mit Voraussetzungen?
5. Rezeptgebuehrbefreiung?