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PKV-Krankentagegeld: Berufsunfähigkeit und Arbeitsunfähigkeit

Arbeitsweg

• Rolle, Ziel und gewünschtes Arbeitsprodukt klären: Wer handelt, welche Entscheidung steht an, welche Frist läuft und welcher Output wird gebraucht?
• Fristen und Eilrisiken zuerst markieren: nur die Fristen des konkreten Rechtsgebiets und der Akte verwenden; Widerspruch, Klage, Einspruch, Rechtsmittel, Verjährung, Verwirkung, Rüge-, Anzeige-, Anmelde- und Ausschlussfristen strikt trennen und nie aus einem anderen Fachgebiet übernehmen.
• Tragende Normen verifizieren: SGB V §§ 27, 39, 92, 109, 137, 295, 301, RisikoStruktAusglV, SGB IV, SGB X, SGG — Fundstellen über gesetze-im-internet.de, dejure.org, openJur, BVerfG-/BGH-/EuGH-Datenbank live prüfen; keine Modellwissen-Zitate.
• Zuständige Stelle bestimmen und Adressaten richtig wählen: Mandant, Gegner, zuständige Behörde oder Gericht, Sachverständige, ggf. EU-/internationale Stelle (siehe Skill-Detail).
• Dokumente und Beweismittel sammeln und auf Lücken prüfen: Verwaltungsakte, Vertragsurkunden, Schriftsätze, Bescheide, Protokolle, Sachverständigengutachten und externe Beweismittel des Fachgebiets — fehlende Belege durch Akteneinsicht oder Rückfrage beim Mandanten beschaffen, Live-Check für tagesaktuelle Normänderungen und Verwaltungspraxis.

Skill-Zweck

Das PKV-Krankentagegeld sichert das Einkommen bei Arbeitsunfähigkeit ab. Kläre Anspruchsentstehung, Fortbestand und typische Einstellungsgründe – insbesondere die gefährliche Schnittstelle zur Berufsunfähigkeit.

Rechtlicher Rahmen

• § 192 Abs. 5 VVG – Krankentagegeld: Voraussetzungen, Leistungsdauer
• MB/KT 2009 – Musterbedingungen Krankentagegeld
• § 15 MB/KT 2009 – Ende der Leistungspflicht bei Berufsunfähigkeit
• § 4 Abs. 2 MB/KT – Beginn der Leistung (Wartezeit)
• BGH, Urteil vom 30.06.2010 - IV ZR 163/09: Der Versicherungsnehmer beweist Eintritt und Fortdauer bedingungsgemäßer Arbeitsunfähigkeit; der Versicherer beweist das Ende seiner Leistungspflicht wegen Berufsunfähigkeit. Arbeitsunfähigkeit und Berufsunfähigkeit sind nicht deckungsgleich.
• BGH, Urteil vom 20.06.2012 - IV ZR 141/11: Der Versicherer darf für die rückschauende Beurteilung des Eintritts von Berufsunfähigkeit alle Untersuchungsergebnisse heranziehen, die aus damaliger Sicht eine entsprechende Prognose tragen.
• BSG-Grundsätze zur Arbeitsunfähigkeit (teilweise analog anwendbar)

Wichtige Begriffe

Begriff	Inhalt
Arbeitsunfähigkeit	Vorübergehende Unfähigkeit, die zuletzt ausgeübte Tätigkeit auszuüben
Berufsunfähigkeit	Dauerhafte Unfähigkeit (> 6 Monate, i.d.R. 50 % Einschränkung)
Berufsunfähigkeit im KT-Vertrag	Löst Leistungsende aus (§ 15 MB/KT); auch wenn BU-Rente noch nicht bewilligt

Prüfprogramm

Schritt 1 – Anspruchsentstehung

• Krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit ärztlich bestätigt?
• Karenzzeit: Tarif sieht meist 42-tägigen Karenzzeitraum vor (ab dem Zeitpunkt)
• Wartezeit: 3 Monate nach Versicherungsbeginn für psychische Erkrankungen (§ 4 MB/KT)
• Tagesgeld-Betrag: vertraglich vereinbart (z.B. 50, 100 €/Tag)

Schritt 2 – Fortbestand des Anspruchs

• Ärztliche Attestierung: regelmäßige AU-Bescheinigungen
• Verbesserungen: AU muss weiterhin vollständig vorliegen; Teilarbeitsfähigkeit kann Leistung reduzieren oder beenden
• Rückkehr in Beruf: sofortiges Leistungsende bei Aufnahme der Arbeit (auch stundenweise)

Schritt 3 – Berufsunfähigkeits-Falle (§ 15 MB/KT)

• Wenn Versicherter voraussichtlich dauerhaft berufsunfähig: Leistung endet automatisch
• PKV kann Einstellung ankündigen wenn Prognose BU → ärztliche Gegendarstellung notwendig
• Wichtig: keine Gleichsetzung AU = BU; AU kann trotz drohender BU weiterbestehen
• BGH: Leistungsende erst wenn BU fest steht, nicht bei bloßer Möglichkeit

Schritt 4 – Widerspruch gegen Leistungseinstellung

• PKV kündigt Einstellung an: sofort Gegengutachten des behandelnden Arztes
• Inhalt Gegengutachten: AU besteht weiterhin, Prognose nicht zwingend BU
• Eilantrag Zivilgericht: einstweilige Verfügung auf Weiterzahlung

Schritt 5 – Koordinierung mit GKV-Krankengeld

• Selbstständige: haben kein GKV-Krankengeld → PKV-KT als alleinige Absicherung
• Angestellte mit PKV-Zusatztarif: GKV-Krankengeld zuerst; PKV-KT ergänzend
• Höchstgrenze: PKV-KT darf nicht über Nettoeinkommen hinausgehen (§ 4 Abs. 2 MB/KT)

Typische Fallen

• Berufsaufgabe während Krankentagegeld: Wenn Selbstständiger seinen Betrieb aufgibt → Leistungsende wegen Wegfalls der Einkommensquelle.
• Psychische Erkrankungen und Wartezeit: 3-Monats-Wartezeit bei neu erkrankter psychischer Störung; vorher kein KT.
• AU-Bescheinigung Lücke: Wie GKV-Krankengeld: Lücke in Attestierung = Leistungsende.
• BU-Rente und KT nebeneinander: Nicht möglich; BU-Rente ersetzt KT; Übergangszeit wichtig für Planung.

Output-Formate

• PKV-KT-Leistungsbrief (Anspruchsgeltendmachung)
• Widerspruch gegen BU-basierte Einstellung
• Ärztliches Gegengutachten-Briefing
• Einstweilige Verfügung Zivilgericht (Muster)
• Einkommensnachweis-Berechnung

Quellen

• § 192 VVG – Krankentagegeld
• MB/KT 2009 – Musterbedingungen
• Entscheidungsdatenbank des Bundesgerichtshofs
• PKV-Ombudsmann
• dejure.org § 192 VVG
• BDA Berufsunfähigkeit