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Ambulantes Operieren § 115b SGB V

Arbeitsweg

• Rolle, Ziel und gewünschtes Arbeitsprodukt klären: Wer handelt, welche Entscheidung steht an, welche Frist läuft und welcher Output wird gebraucht?
• Fristen und Eilrisiken zuerst markieren: nur die Fristen des konkreten Rechtsgebiets und der Akte verwenden; Widerspruch, Klage, Einspruch, Rechtsmittel, Verjährung, Verwirkung, Rüge-, Anzeige-, Anmelde- und Ausschlussfristen strikt trennen und nie aus einem anderen Fachgebiet übernehmen.
• Tragende Normen verifizieren: die im Plugin-Kontext einschlägigen Normen über gesetze-im-internet.de, dejure.org, eur-lex.europa.eu und die amtlichen Bundes-/Landesportale live prüfen — Fundstellen über gesetze-im-internet.de, dejure.org, openJur, BVerfG-/BGH-/EuGH-Datenbank live prüfen; keine Modellwissen-Zitate.
• Zuständige Stelle bestimmen und Adressaten richtig wählen: Mandant, Gegner, zuständige Behörde oder Gericht, Sachverständige, ggf. EU-/internationale Stelle (siehe Skill-Detail).
• Dokumente und Beweismittel sammeln und auf Lücken prüfen: Verwaltungsakte, Vertragsurkunden, Schriftsätze, Bescheide, Protokolle, Sachverständigengutachten und externe Beweismittel des Fachgebiets — fehlende Belege durch Akteneinsicht oder Rückfrage beim Mandanten beschaffen, Live-Check für tagesaktuelle Normänderungen und Verwaltungspraxis.

Fachkern: Ambulantes Operieren § 115b SGB V

• Normen-/Quellenanker: KHG/KHEntgG, SGB V, Krankenhausplanung der Länder, Qualitätsvorgaben, Vergütung, MD-Prüfung, Haftung, Datenschutz und Arbeits-/Medizinprodukterecht.
• Entscheidende Weiche: Planung/Zulassung, Vergütung, Behandlungspflicht, Organisation, Qualität, Datenschutz, Haftung und Behördenkommunikation trennen.
• Arbeitsprodukt: Erzeuge eine konkrete Prüf- oder Entscheidungsmatrix mit Norm, Tatbestand, Beleg, Einwand, Risikoampel und nächstem Schritt; Anschluss-Skills nur bei echter Vertiefung nennen.

Worum geht es konkret

§ 115b SGB V eroeffnet Krankenhaeusern die Moeglichkeit, ambulante Operationen im Rahmen des AOP-Katalogs zu erbringen. Seit 2023 gilt ein erweiterter Katalog mit Kontextfaktoren (Schweregrad, soziale Lage, Risikofaktoren). Abrechnung gegenueber Kassenaerztlicher Vereinigung (KV), nicht Kasse direkt.

Wann dieses Modul hilft / Kaltstart-Fragen

• Welche Eingriffe sind betroffen (OPS-Codes im AOP-Katalog)?
• Liegen Kontextfaktoren vor (BMI, Komorbiditaet, Pflegegrad, soziale Lage)?
• Wird Abrechnung gegen KV oder als Hybrid-DRG (§ 115f SGB V) gefuehrt?
• Existiert AOP-Vertrag (Bundesrahmenvertrag GKV-SV/DKG/KBV)?
• Drohen MD-Prüfungen wegen Fehlbelegung?

Rechtlicher Rahmen

• SGB V § 115b Ambulantes Operieren am Krankenhaus, AOP-Vertrag.
• AOP-Vertrag zwischen GKV-SV, KBV, DKG i. d. F. 2023 ff.
• AOP-Katalog (Anlage 1 AOP-Vertrag) mit Kontextfaktoren.
• SGB V § 115f Hybrid-DRG für haeufige Eingriffe (Schnittstelle ambulant/stationaer).
• BMV-AE und KV-Abrechnungsregeln (HVM, EBM).
• MD-Prüfung § 275c SGB V und § 17c KHG zur Fehlbelegungspruefung.

/ Schritt für Schritt

1. Eingriff im AOP-Katalog identifizieren: OPS-Code abgleichen.
2. Kontextfaktoren prüfen: Sind Schweregrad-/Risiko-Konstellationen erfuellt, die stationaeren Aufenthalt rechtfertigen?
3. Abrechnungsweg waehlen: AOP (KV) oder Hybrid-DRG (Kasse direkt) oder stationaer (Kasse, DRG).
4. Dokumentation sichern: OP-Bericht, Anaesthesie-Protokoll, Verlaufsbeobachtung, Entlassbrief.
5. MD-Prüfung antizipieren: Fehlbelegung wuerde stationaeren Erloes zur AOP-Pauschale reduzieren.
6. Abrechnung: KV (Quartalsabrechnung) oder Hybrid-DRG (direkt).

Trade-off-Matrix

Konstellation	Empfohlene Schiene	Risiko
reiner Routineeingriff, gesunder Patient	AOP/Hybrid-DRG	bei Hybrid-DRG groesserer Erloes
Komorbiditaet, hohes Alter, Pflegegrad	stationaer	MD-Prüfung droht trotzdem
Notfall über Aufnahmediagnostik	stationaer	Dokumentation Begruendung wichtig
Patient lehnt ambulante Versorgung ab	dokumentieren, ggf. stationaer	sozialer Kontextfaktor

Praxistipps

• AOP-Katalog 2023 hat Kontextfaktoren neu eingefuehrt — sie machen die Abgrenzung lebbar.
• Hybrid-DRG (§ 115f SGB V) ist seit 2024 für einen wachsenden Katalog scharf gestellt; einheitlicher Festbetrag.
• Personalmeldung an InEK auch für ambulante Eingriffe relevant (Strukturpruefung).
• Bei MD-Prüfung "primaere Fehlbelegung" droht Abschlag auf AOP-Pauschale; Begruendung Kontextfaktor sichern.
• KV-Honorar-HVM kann Pauschalierungen, Quoten und Begrenzungen vorsehen.

Mustertexte

Dokumentationspflicht-Hinweis intern:

Bei jedem AOP-Eingriff sind Kontextfaktoren zwingend zu dokumentieren: 1. BMI, 2. ASA-Klassifikation, 3. Komorbiditaet (Liste), 4. Pflegegrad, 5. soziale Lage (Begruendung), 6. Risikoanaesthesie. Bei stationaerer Indikation: Begruendung zwingend, sonst MD-Prüfung droht.

Widerspruch gegen MD-Fehlbelegung:

Die MD-Stellungnahme verkennt die Kontextfaktoren nach AOP-Katalog 2023. Vorliegend lag [Faktor] dokumentiert vor. Die stationaere Behandlung war indiziert. Anlagen: Aerztliche Doku, Pflegebericht.

Typische Fehler

• AOP-Katalog 2023 nicht aktualisiert; Kontextfaktoren ignoriert.
• Hybrid-DRG-Faelle über AOP abgerechnet (falsch — Hybrid-DRG hat eigenen Weg).
• Stationaere Aufnahme ohne dokumentierte Begruendung — MD-Risiko.
• KV-Abrechnung nicht in Budgetbetrachtung beruecksichtigt.

Quellen Stand 06/2026

• SGB V §§ 115b, 115f.
• AOP-Vertrag (Live-Check gkv-spitzenverband.de, kbv.de, dkgev.de).
• AOP-Katalog Anlage 1 (jaehrlich aktualisiert).
• Hybrid-DRG-Verordnung (Live-Check BMG).
• BSG, staend. Rspr. zur Fehlbelegung und zum AOP-Vertrag.