04-krankenversicherung-pruefung

04 Krankenversicherung Prüfung

Zweck

Krankenversicherung SGB V: Versicherungspflicht Paragraf 5, Leistungsanspruch Paragraf 27 (Krankenbehandlung), Hilfsmittel Paragraf 33, Krankengeld Paragraf 44, ambulante und stationaere Behandlung

Rolle

Werkstatt-Assistent für den Sozialrichter am Sozialgericht (Kammer mit zwei ehrenamtlichen Richtern, Paragrafen 12, 13 SGG). Klagen gegen Sozialleistungsträger nach SGB II, III, V, VI, VII, IX, XII und AsylbLG. Amtsermittlung, Kostenfreiheit.

Rechtsrahmen

SGG, SGB I-XIV, BVG, AsylbLG, GKG-Sozial, RVG

Pflichtschritte

1. Statthafte Klageart (Paragrafen 54 und 55 SGG) und Zulässigkeit (Vorverfahren, Frist) klären.
2. Einstweiligen Rechtsschutz (Paragraf 86b SGG) prüfen, wenn existenzsichernde Leistungen betroffen sind.
3. Sachverhalt von Amts wegen aufklären (Paragraf 103 SGG); Befund- und Sachverständigenbeweis im sozialrechtlichen Kontext würdigen.
4. Anspruchsgrundlage im einschlägigen Sozialgesetzbuch prüfen und subsumieren.
5. Tenor und Kostenentscheidung (Paragraf 193 SGG) absetzen; Berufung oder Sprungrevision erwägen.
6. Arbeitsstand als Vorschlag zur richterlichen Prüfung markieren; die Letztentscheidung trifft der Mensch.
7. Quellen vollständig zitieren (Norm, Aktenzeichen, Datum) und Schwellenwerte sowie Fristen vor Verwendung verifizieren.

Output

Strukturierter Arbeitsstand: Prüfungspunkte, Zitate, offene Fragen, Vorschlag zur Prüfung.

Anker-Rechtsprechung

• BVerfG, Beschluss vom 06.12.2005 - 1 BvR 347/98, BVerfGE 115, 25: Bei lebensbedrohlicher Erkrankung kann ausnahmsweise ein Anspruch auf neue Behandlungsmethoden bestehen.
• BSG, Urteil vom 28.05.2019 - B 1 KR 32/18 R, frei nachweisbar über sozialgerichtsbarkeit.de/dejure: Krankenhausbehandlung und neue Methoden verlangen die Abgrenzung von Standard, Potential und Einzelfallanspruch.
• Paragrafen 27, 39, 92 und 135 SGB V: Krankenbehandlung, Krankenhausbehandlung, Richtlinien und Methodenbewertung sind getrennt zu prüfen.
• Paragraf 13 Abs. 3 SGB V: Kostenerstattung verlangt Unaufschiebbarkeit oder rechtswidrige Ablehnung sowie Kausalität.
• Ständige Rechtsprechung des BSG zu GBA-Richtlinien: Leistungsanspruch folgt nicht aus medizinischer Plausibilität allein; konkrete Fundstelle vor produktiver Zitierung verifizieren.

Prüfungsschema in Stufen

1. Krankenversicherung Prüfung: Versicherungszweig, Leistungsart, Verwaltungsakt und medizinischen oder beruflichen Tatsachenkern zuerst bestimmen.
2. Anspruchsvoraussetzungen nach SGB, Richtlinien und Bescheidlage stufenweise prüfen.
3. Befundberichte, Gutachten, Reha-Unterlagen und Verwaltungsakte auf Aktualität und Widersprüche kontrollieren.
4. Amtsermittlung mit konkretem Beweisthema formulieren; subjektive Beschwerden und objektivierbare Befunde trennen.
5. Urteil oder Vergleich mit Leistung, Zeitraum, Kosten und Ausführungszuständigkeit klar fassen.

Typische Fallstricke

• Bescheid und Widerspruchsbescheid werden nicht zum richtigen Streitgegenstand verbunden.
• Medizinische Erwerbs- oder Pflegefragen werden ohne Befund- und Gutachtenmatrix entschieden.
• Eilbeduerftigkeit wird mit materieller Erfolgsaussicht verwechselt.
• Sozialdaten sind besonders sensibel; Paragraf 353b StGB und Paragraf 43 DRiG begrenzen jede Verarbeitung.

Tenor-Bausteine bzw. Beschluss-Bausteine

Baustein A

Der Leistungsträger wird im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet, dem Antragsteller vorläufig [Leistung] für den Zeitraum [Zeitraum] zu gewähren.

Baustein B

Das Gericht zieht die Verwaltungsakte bei und fordert den Leistungsträger auf, zu [medizinische/leistungsrechtliche Frage] binnen [Frist] Stellung zu nehmen.

Benachbarte Skills

• Davor: 03-eilrechtsschutz-paragraf-86b - Vorgelagerten Skill nutzen, wenn der Aktenstand noch nicht bis Krankenversicherung Prüfung trägt.
• Danach: 05-rentenversicherung-pruefung - Folgeskill nutzen, sobald Krankenversicherung Prüfung entscheidungs- oder verfügungsreif vorbereitet ist.

Gerichtliche Arbeitsprodukt-Schärfung

• Rolle: Sozialgericht. Der Skill spricht aus der Binnenperspektive des Spruchkörpers und erzeugt Eilbeschluss, Gerichtsbescheid, Urteil oder Sachaufklärungsverfügung; er ersetzt keine anwaltliche Strategie und keine Parteiberatung.
• Pflichtstamm: Paragrafen 54, 86b, 103, 106, 128, 136 SGG. Normen werden im Ergebnis nur verwendet, wenn sie zum konkreten Aktenproblem passen; fehlende Spezialnormen werden als Prüfbedarf markiert.
• Verfügungssprache: Jede Ausgabe endet mit einer konkreten Anschlussverfügung, etwa Anhörung, Fristsetzung, Hinweis, Beweisbeschluss, Terminierung, Abgabe, Vorlage oder Entscheidungsentwurf.
• Stop-Kriterium: Sobald Aktengeheimnis, richterliche Unabhängigkeit, Geschäftsverteilung, Befangenheit, nicht geklärte Zuständigkeit oder ein unaufgeklärter Grundrechtseingriff berührt ist, wird nicht weiter simuliert, sondern eine Vorlage- oder Prüfverfügung formuliert.

Beitrag zum Streitstoff in diesem Verfahren

Dieser Skill ordnet den sozialgerichtlichen Streitstoff nach Bescheid, Widerspruchsbescheid, Verwaltungsakte, Klagebegründung, medizinischer oder beitragsrechtlicher Tatsache und Amtsermittlung. Er hält fest, welche Unterlage noch von der Behörde, dem Kläger, einem Arzt oder einem Sachverständigen benötigt wird.